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加速康复理念下的术前口服碳水化合物的临床研究
点击次数:1251  更新时间:2019-07-23  【打印此页】  【关闭

手术前禁食一直被认为是降低肺部误吸风险的常规方法。然而一些研究报道过长的禁食、禁饮并不会减少胃内容物含量,反而会引起患者口渴、饥饿,甚至是低血糖或脱水等不适感。为了促进患者术后快速康复,目前许多国际指南都建议缩短择期手术的禁食时间。这些指南建议术前禁食固体食物6h、禁清液体2h。尤其是欧洲加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)学会建议术前2h摄入碳水化合物溶液 。

已有研究证实术前摄入碳水化合物液体可增加机体的糖原储存,减少糖原分解代谢,降低胰岛素抵抗。对患者术后血糖控制和肌肉保护有积极的影响。

1、碳水化合物的代谢

传统的术前禁食,引起机体肝糖原储备全部消耗而造成直接利用的能源物质耗竭,机体处于分解代谢的状态。而饮食状态下血糖水平升高可引起许多代谢变化,如糖异生停止、肝糖原释放减少且合成增加,肌肉组织的葡萄糖转运蛋白被激活(如葡萄糖转运蛋白4),骨骼肌细胞摄取葡萄糖转化为肌糖原,脂肪及蛋白质也不再分解。随着胰岛素的释放以及糖原储存,这种合成代谢变化约持续至进食后4 h。而合成代谢是患者接受手术时的理想状态。

2、手术对碳水化合物代谢的影响

有研究报道开腹手术可以引起严重的胰岛素抵抗和高血糖等应激反应,这种反应的高峰在术后当天,持续2~3周 。控制血糖水平正常可降低术后发病率和病死率。vanden Berghe报道胸腹部手术的患者术后转入ICU使用强化胰岛素疗法严格控制血糖在正常范围(4.4~6.1 mmol/L),可降低约40%的发病率和病死率。

3、术前口服碳水化合物的有效性与安全性

已经有许多研究证实术前2 h口服清液体并不会增加患者反流与误吸的风险 。术前禁食使患者处于分解代谢状态,这无疑增加机体对创伤的反应,增加胰岛素抵抗,且手术禁食时间更会延长。而术前口服碳水化合物溶液(通常指渗透压为约12%的麦芽糊精制剂)可以刺激胰岛素释放,促进β细胞分泌胰岛素并改善胰岛素敏感性,减轻术后的分解谢,改善机体氮平衡,从而改善胰岛素抵抗 。建议的服用的方法有两种,分别是术前晚服用800 ml联合术前2~3 h服用400 ml及仅术前2~3 h服用400 ml 。Soop报道术前2 h服用12.5%的碳水化合物溶液100ml可使胰岛素敏感性增加50%。Bilku的一项荟萃分析也显示术前2h服用清液体并不会增加胃内容物及胃液的pH值。清液体及碳水化合物溶液在服用后90min排空,并不会增加反流误吸的风险。

欧洲麻醉学协会的新指南也指出,肥胖、胃食管反流病、糖尿病以及怀孕的患者择期手术前口服碳水化合物是安全的 。

4、术前口服碳水化合物对肌肉功能的影响

了解了碳水化合物的代谢及其抑制蛋白质分解的作用后,一些学者开始研究碳水化合物对肌肉保护的作用。在Lidder的研究中,将120例肠道手术的患者随机分为4组,分别是安慰剂组、术前碳水化合物术后安慰剂组、术前安慰剂术后碳水化合物组、术前和术后均给予碳水化合物组,结果发现术前安慰剂术后碳水化合物组和术前术后均给予碳水化合物组的肌力相对有所改善,原因是由于术后碳水化合物补充了营养物质。

5、患者术后舒适度

有研究报道患者围手术期的干渴、饥饿、萎靡、疲劳、焦虑等不适症状可以通过缩短禁食时间和术前口服碳水化合溶液缓解。Hausel将252例行腹部手术的患者随机分为3组,午夜禁食组、安慰剂组和碳水化合物组,发现(术前)碳水化合物组患者的饥饿及焦虑感比安慰剂组和午夜禁食组显著减轻,而且碳水化合物组和安慰剂组的干渴感都降低,碳水化合物组的倦怠和不适感发生率明显减少,禁食组患者明显无法集中精神,且患者虚弱、饥饿、口渴感增加。Tsutsumi报道术前口服碳水化合物可显著降低患者术后的口渴感、饥饿感、焦虑感。欧洲麻醉学协会指出术前禁食对老年人和儿童有不利影响,术前口服液体可降低小儿术后烦躁 。Helminen通过研究210例行胃肠手术的患者,随机分为3组,分别是静脉补充糖水组、口服糖水组、禁食组,发现静脉和口服补充糖水均能改善患者的疲劳和虚弱,但是静脉输注糖水不能改善干渴和饥饿感。

6、住院时间

术前摄入碳水化合物对改善胰岛素抵抗及术后胃肠道恢复有积极的影响,许多学者研究这一措施是否能缩短住院时间。Awad做了一项荟萃分析,随机统计1685例患者,其中733例为试验组术前服用碳水化合物溶液,952例为对照组摄入等量的安慰剂,得出结论是两组患者的住院时间差异没有统计学意义。Mathur报道虽然碳水化合物溶液对术后感染及住院时间没有明显影响,但是碳水化合物组患者的肠道功能恢复的更早。Smith等 的一项系统回顾统计了19项试验包括1 351例试验对象,分为安慰剂组、碳水化合物组和禁食组,统计3组患者住院时间的差异,结果发现与禁食组比较,碳水化合物组患者住院时间减少0.3d,但是安慰剂组与碳水化合物组差异没有统计学意义。未来仍需要大样本多中心试验进一步证实碳水化合物溶液对住院时间的影响。

7、加速术后康复

丹麦教授Henrik Kehlet在1997年提出“快速康复外科”的理念 。ERAS理念强调的是恢复的结果而不是速度,其核心是减少手术创伤应激以及围手术期的其他各种应激。目前,ERAS建议手术前2h口服碳水化合物溶液,ERAS的其他建议还包括采用硬膜外麻醉、充分的术后镇痛、术后早期进食与尽早下床活动。术前口服碳水化合物与硬膜外麻醉结合被认为可以降低肾上腺素和皮质醇等应激激素水平,可降低50%的胰岛素抵抗 。术前禁食会增加蛋白质的分解,而术后营养不良更会加重这种反应,术前碳水化合物溶液与蛋白质分解之间可能有许多混杂因素。2010年的一项来自4个国家的荟萃分析,得出结论ERAS可以缩短平均住院时间2.5 d,且可降低并发症发作风险达50%,已经证明了ERAS可以降低外科手术的风险,而且降低患者的住院开销及住院时间和并发症发生率 。

8、结 语

术前2h口服碳水化合物是安全可行的,可增加患者术前和术后的舒适感,已经有理论证明具有降低胰岛素抵抗的代谢效应。


伊诺素的医学意义

☑  术后蛋白质代谢的正面的影响,维持正氮平衡;

☑  改善术后左心室收缩及舒张功能;

☑ 减少术后骨骼肌质量和肌力的下降;

☑ 减小手术导致的术后免疫功能下降;

☑ 减少术后的脏器损伤和多器官功能衰竭发生的几率;

☑ 提高肠粘膜正常组织TNF—a水平及肿瘤坏死因子受体I(sTNFRI)、肿瘤坏死因子受2(sTNFR2)的含量;

☑ 提高抗肿瘤效能,减轻胰岛素抵抗;

☑ 减少住院时间及肠道功能恢复的时间;